Bronchialkarzinom 2012

Die Histologie und Ausdehnung des Tumors sowie der Allgemeinzustand des Patienten sind ausschlaggebend für die Wahl der Therapie.

Kuratives Therapieziel

Zunächst Überprüfung der Operabilität:

• Der Begriff »funktionelle Inoperabilität« ist aufgrund verbesserter OP-Technik heute nicht klar definiert. Bei Lobektomie besteht ein erhöhtes perioperatives Risko bei einer FEV1 < 70% und einer errechneten postoperativen FEV1 < 0,8 l (Anhaltswerte). Auch bei respiratorischer Globalinsuffizienz in Ruhe und schweren Begleiterkrankungen (z.B. ausgeprägte Herzinsuffizienz, schwere KHK) ist das periop. Risiko sehr hoch.
  Vor der OP sollte die einwandfreie Perfusion des verbleibenden Parenchyms nachgewiesen werden und die postoperative Lungenfunktion mittels Perfusionsszintigraphie kalkuliert werden. Durch verbesserte OP-Techniken sind diese Grenzen im Fluß: im Zweifel sollte daher Kontakt zu einem Zentrum aufgenommen werden. Durch eine Spiroergometrie ist möglicherweise eine bessere Risikostratifizierung möglich.
• anatomische Inoperabilität bei Fernmetastasen, kontralateralen Lymphknoten (N3-Status) - oder Lungenmetastasen, Nachweis organüberschreitenden Wachstums (obere Einflußstauung, Rekurrensparese, Phrenikusparese, Horner-Syndrom, maligner Pleura- oder Perikarderguß, Pancoast- Tumor), Einwachsen in den Hauptstamm der Pulmonalarterien, Erreichen der Carina (Mindestabstand 1-2 cm).

Bei Operabilität wird eine Lobektomie oder eine Pneumektomie durchgeführt, bei schlechter Lungenfunktion muß man sich ggf. auf eine Teil- oder Segmentresektion beschränken.

Stellenwert der Chemotherapie

Beim Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom hat sich in den letzten Jahren die adjuvante Chemotherapie als wesentlicher Bestandteil der Gesamttherapie etabliert. Nach den Ergebnissen der randomisierten Phase III Studien ergibt sich folgende Tabelle:

Der auf dem ASCO 2006 präsentierten Metaanalyse (LACE, Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation, Abstract ASCO 2006) kann bei Patienten mit komplett reseziertem NSCLC in den Stadien IB bis IIIA das Gesamt- und krankheitsfreie Überleben durch eine adjuvante Chemotherapie signifikant und klinisch relevant verlängert werden. Aufgrund begrenzter und zum Teil widersprüchlicher Daten hinsichtlich des Benefits für Patienten im Stadium IB wird außerhalb von klinischen Studien eine kritische und zurückhaltende Indikationsstellung für die adjuvante Chemotherapie in dem Stadium IB empfohlen.
In den oben genannten Phase III Studien (ANITA; NCIC), und teilweise auch (IALT) wurde eine Kombination aus Cisplatin und Vinorelbin verabreicht. Somit stellt dieses Kombinationsregim das höchste Evidenzlevel zum heutigen Zeitpunkt dar. Die mit Carboplatin und Taxol durchgeführte CALGB-Studie (Strauss et al., Journal of Clinical Oncology, 2004, Update ASCO 2006) rekrutierte ausschließlich Patienten im Stadium IB und zeigte keinen Überlebensvorteil.
Siehe auch Leitlinien zur adjuvanten Therapie (published DKG, Heft 7/2006)
Bei nicht kurativ resezierbaren Tumoren (v.a. Stadium IIIa und IIIb) kann durch eine neoadjuvante Chemotherapie in Kombination mit einer Bestrahlung gelegentlich eine Operabilität erreicht werden (= Downstaging). Die Radiotherapie kann z.B. als hyperfraktionierte akzelerierte Therapie durchgeführt werden. In einer Studie (  Eberhardt J Clin Oncol 1998) betrug die Ansprechrate im Stadium III auf die neoadjuvante Therapie 64 %, 67 % konnten operiert werden. Die 4- Jahres- Überlebensrate betrug 31 % (Stadium IIIa), bzw. 26 % (Stadium IIIb). 6 Patienten starben: Todesursachen waren Sepsis (n=2) und OP-Komplikationen (Empyem, Bronchusstumpf- Insuffizienz). Bei Inoperabilität besteht die Möglichkeit einer fraktionierten Bestrahlung mit ca. 60 Gy (Komplikationen: Strahlenpneumonitis, Strahlenösophagitis). Heilung wird in ca. 10 % erzielt, meist jedoch nur eine Verzögerung des Tumorwachstums (Palliation).

Palliatives Therapieziel

Auch bei Patienten im Stadium IV kann eine alleinige Chemotherapie in palliativer Zielsetzung bzw. eine kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt werden. Die Ansprechraten liegen bei ca. 30 % - 50 %. Die Standardtherapie wird mit Platinderivaten in Kombination z.B. mit Etoposid durchgeführt. Neuere Substanzen (z.B. Pemetrexed, Vinorelbin, Gemcitabin, Paclitaxel) zeichnen sich durch ein besseres Wirkungs- / Nebenwirkungsverhältnis aus.

Besondere Bedeutung in der palliativen Therapie haben in den letzten Jahren interventionelle Therapieverfahren wie z.B. Laser- Therapie von endobronchialen Tumoren, die Brachytherapie (sog. Afterloading) oder die Einlage von Stents gewonnen. Diese Therapieformen erfordern jedoch die Überweisung an spezialisierte Zentren.

Darüberhinaus kann die Bestrahlung von Primärtumor (z.B. bei Atelektase) und von Fernmetastasen einen wesentlichen Zuwachs an Lebensqualität bewirken. Bei Hirnmetastasen ist unter bestimmten Voraussetzungen auch eine stereotaktische Einzeitbestrahlung möglich. Bei Knochenmetastasen kann durch den Einsatz von Bisphosphonaten eine Hyperkalzämie in der Regel beherrscht werden. Schließlich ist eine Schmerzbehandlung durch neue Pflastersysteme vereinfacht worden.

Chemotherapie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom

• Verlängerung der medianen Überlebenszeit um 3-5 Monate, Erhöhung der 1-Jahresüberlebensrate um 10-20 %
• mit Monotherapien Remissionsraten von 10-30 %
• mit Kombinationstherapien Remissionsraten von 30-40 %, 1-Jahresüberlebensraten von 30-40 %
• Ergebnisse bei vorbehandelten Patienten schlechter
• Besserung tumorassoziierter Symptome, wie Schmerzen, Dyspnoe, Husten, Erschöpfung, Anorexie
• Nebenwirkungen: chemotherapieinduzierte Symptome, wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Obstipation, Knochenmarksdepression, Niereninsuffizienz, Pneumonitis, Hepatotoxizität, Neutropenie.

Mittlerweile sind auch nach Versagen der First line Chemotherapie Schemata etabliert: Daten liegen für Erlotinib, Pemetrexed und Doxetaxel vor.

In mehreren Studien konnte der Gewinn an Lebensqualität durch eine Chemotherapie vs. »best supportive care« gesichert werden! Darüberhinaus besteht ein psychologischer Effekt der Behandlung (»nicht allein gelassen werden mit der Krankheit«).

Fazit für die Praxis

Wenn Verlängerung der Lebenszeit oberstes Ziel ist, sollte die platin-basierte Kombinationstherapie gewählt werden, zur Verbesserung der Lebensqualität besonders bei älteren Patienten eher die Monotherapie. Eine Einbeziehung der behandelten Patienten in aktuelle Studienprotokolle sollte stets angestrebt werden.

Was sagen die Patienten?

Silvestri et al. 1998 (Abstract – Volltext): bei zu erwartendem Überlebensgewinn von 3 Monaten entschieden sich nur 22 % für eine rel. toxische Chemotherapie, bei Rückgang der tumorassoziierten Symptome 68 %, auch wenn keine Überlebensverlängerung zu erwarten ist. Zur Behandlung des fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms stehen mittlerweile einige orale Substanzen mit hoher Wirksamkeit zur Verfügung. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten eine orale einer intravenösen Chemotherapie bevorzugen, wenn die Wirksamkeiten zwischen oral/i.v. vergleichbar sind ( Jensen, Ann of Oncol, Vol.17, 2006 (PDF), Suppl. 9; Liu JCO Vol.15, No 1, 1997;  C.Catania BCRT 2005; 92 (PDF)). Die Patienten nennen vor allem Bequemlichkeit, Zeitgewinn, weniger Praxisbesuche und eine schonendere Behandlung als Hauptgründe an.

Weitere Informationen in folgender Broschüre im PDF Format 

Therapie des Nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (PDF)
Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft, AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften)